Stipsi: tutte le cause e la giusta terapia

La stipsi è il più comune sintomo intestinale che colpisce la popolazione nei paesi occidentali, bambini compresi.

Stipsi tutte le cause e la giusta terapia

E’ una condizione che può essere percepita in modo estremamente fastidioso e che, in alcune situazioni, può causare complicanze serie. Spesso interferisce molto sulla scuola, vita sociale, lavoro.

Solo una parte delle persone che si ritengono stitici si rivolge al medico. Spesso il sintomo è sottovalutato soprattutto nei bambini.

Prevale il fai da te. Che si traduce in un consumo eccessivo di lassativi. Molte volte acquistati con il consiglio del farmacista, dell’erborista. Oppure attraverso un passaparola guidato dai mass media.

Questo può comportare problemi legati al tipo di lassativo che si assume. Oppure alle possibili interazioni con le terapie già assunte per patologie croniche.

La forma più frequente è la forma che chiamiamo “funzionale”. Oppure la forma legata all’assunzione di farmaci che tra i loro effetti collaterali annoverano la stipsi.

Dobbiamo avere ben presente che la stipsi non è una malattia. E’ un sintomo che può essere dovuto a molte cause, malattie comprese.

E’ una alterazione dell’alvo, della modalità con cui ci scarichiamo. Caratterizzata dalla infrequente e difficoltosa emissione di una quantità scarsa di feci di aumentata consistenza.

Definizione di stipsi

Dare una precisa definizione della stipsi è difficile. I sintomi riferiti dal paziente sono variabili. Riguardando la frequenza delle evacuazioni ma anche la difficoltà all’evacuazione. O la necessità o meno di sforzarsi.

Anche la consistenza delle feci è molto variabile. Dipende dal contenuto di fibre ed acqua. Le feci sono dure se il contenuto di acqua è del 60% o inferiore. Anche il volume e il peso variano, dipendono dall’alimentazione.

Diventa importante capire cosa si intende quando si dice di essere stitici. Molti parlano di stipsi quando non si scaricano tutti i giorni. Oppure quando si scaricano tutti i giorni ma con feci dure. O devono sforzarsi per scaricarsi.

I criteri di Roma

Proprio per questi motivi di difficoltà a definire la stipsi un gruppo di esperti si è riunito a Roma definendo i seguenti criteri per porre la diagnosi di “Stipsi cronica funzionale” (SCF):

Criteri diagnostici

Devono sussistere almeno due delle seguenti condizioni (in almeno ¼ delle defecazioni degli ultimi 3 mesi, con sintomi insorti almeno 6 mesi prima):

  • Sforzo evacuativo
  • Feci dure o bozzolute
  • Sensazione di evacuazione incompleta
  • Sensazione di ostruzione/blocco anorettale
  • Manovre manuali per facilitare l’evacuazione

Le feci molli sono presenti raramente senza l’uso di lassativi. Non è associato dolore o fastidio addominale ricorrente. I sintomi non sono spiegabili con anomalie strutturali o biochimiche (cioè malattie)

Per quanto riguarda la sola frequenza delle evacuazioni dobbiamo considerare normale una frequenza che va da 3 volte al giorno fino a tre volte alla settimana.

Non è stitico chi non si scarica tutti i giorni. A meno che non ci sia almeno uno degli altri criteri descritti prima.

Possiamo sulla base di questi criteri definire la stipsi come una alterazione della frequenza delle evacuazioni, delle dimensioni e della consistenza delle feci e della modalità della defecazione.

I numeri della stipsi

La stipsi è una condizione molto diffusa. Ne soffre circa il 15% della popolazione.

Con un aumento della sua presenza soprattutto dopo i 65 anni. Particolarmente elevata è la prevalenza negli ospiti di istituzioni di ricovero.

Può interessare però tutte le età compresa l’età infantile. Interessa il 3-10% dei soggetti in età pediatrica.

Va ricordato, sulla base della definizione di stipsi, che circa il 30% delle persone si considera affetto da stipsi. Questa percentuale scende al 15% quando vengono utilizzati i criteri giusti per fare la diagnosi.

Anche le donne sono maggiormente affette da stipsi. A causa di fattori anatomici, ormonali, e la gravidanza.
In genere la stipsi è associata a vari fattori ambientali, legati allo stile di vita.

Se è vero che molte persone pensano di essere stitici ma non lo sono. E’ anche vero che molte persone stitiche non si rivolgono al medico. Vi è spesso la tendenza a fare da sé attraverso l’autosomministrazione di lassativi. 

Le diverse forme di stipsi

Abbiamo detto che la stipsi è un sintomo. Causato da molteplici fattori.

Possiamo dividere le forme di stipsi in due grossi capitoli:

  1. la stipsi funzionale
  2. la stipsi secondaria

La stipsi funzionale è quella che non è causata da malattie o uso di farmaci. Rappresenta il 90% delle forme di stipsi.

La forma secondaria invece è causata da una malattia o dall’assunzione di uno o più farmaci.

Diventa fondamentale escludere che alla base della nostra stipsi vi sia una malattia. Soprattutto una malattia grave come un tumore. Proprio per questo motivo diventa importante rivolgersi al proprio medico di fiducia.

Sintomi di allarme

Per capire che ci troviamo di fronte ad una stipsi causata da una malattia dobbiamo valutare la presenza dei cosiddetti sintomi di allarme.

Se presenti è molto probabile che la nostra stipsi sia legata ad una malattia.

I sintomi di allarme sono:

  • mancata o ritardata emissione di meconio (le prime feci che devono essere emesse entro 24 ore dalla nascita)
  • recente insorgenza dei sintomi
  • sanguinamento rettale
  • anemia in particolare con positività del sangue occulto fecale
  • riduzione dell’appetito, perdita di peso non volontaria
  • riduzione dell’accrescimento in altezza
  • febbre, nausea, vomito
  • distensione addominale
  • retto vuoto e ristretto in presenza di massa fecale addominale palpabile
  • modifiche del calibro delle feci

Questi aspetti devono essere considerati con attenzione soprattutto nelle persone giovani, con età inferiore ai 50 anni.

Se non sono presenti questi sintomi si tratta generalmente di una stipsi funzionale.

Ci sono anche disturbi o elementi che ci permettono di orientarsi, a maggior ragione, su una stipsi funzionale:

  • presenza in famiglia di altre persone che soffrono di stipsi
  • defecazione dolorosa
  • frequente meteorismo
  • presenza di sangue che vernicia le feci o si presenta dopo l’espletamento della normale toilet anale
  • alternanza di diarrea con stipsi
  • difficoltà all’evacuazione al di fuori dell’ambiente domestico

Cause di stipsi secondaria

Un causa di stipsi secondaria che va sempre esclusa è la celiachia. 

Altre cause di stipsi secondaria:

  • malattie degli ormoni: ipotiroidismo, glucagonoma, feocromocitoma, malattie delle paratiroidi, morbo di Addison, intossicazione da vitamina D
  • ipocalcemia, ipokaliemia
  • intolleranza alle proteine del latte vaccino, fibrosi cistica
  • malattie neurologiche: lesioni del midollo spinale, morbo di Hirschsprung, encefalopatie, malattia di Parkinson, sclerosi multipla, neuropatia diabetica, sindrome di Guillan-Barrè 
  • pseudo ostruzione intestinale cronica
  • disordini a carico del tessuto connettivo: sclerodermia, lupus eritematoso sistemico,  sindrome di Ehlers-Danlos
  • malattia diverticolare, presenza di diverticoli multipli lungo l’intestino
  • briglie aderenziali che si formano dopo interventi chirurgici all’addome
  • ingestione di metalli pesanti (piombo)
  • lesioni ano rettali: emorroidi, ascessi, fistole
  • lesione neoplastica. Un tumore dell’intestino o di strutture anatomiche che circondano l’intestino e possono schiacciarlo.
  • gravidanza
  • malattie psichiatriche

Anche molti farmaci possono causare tra gli effetti collaterali stipsi:

  • lassativi, per abuso/assuefazione
  • calcio-antagonisti 
  • diuretici (ipopotassiemia)
  • antiparkinsoniani (agonisti della dopamina, anticolinergici)
  • antidepressivi (in particolare i triciclici)
  • antiacidi Anti-acidi
  • oppiacei
  • fenobarbital
  • antileucotrienici
  • vincristina
  • ioni metallici (alluminio,calcio, ferro)
  • antispastici
  • antistaminici
  • farmaci antinfiammatori non steroidei

Stipsi funzionale

Nel 95% dei casi la stipsi si definisce “funzionale”, cioè è causata da una alterata funzione evacuativa. Di solito origina dall’esperienza di una evacuazione dolorosa che inibisce lo stimolo a defecare.

Il bambino per qualche motivo  trattiene le feci e quando defeca sente dolore. Questo porta a trattenere ancora le feci per evitare di sentire dolore.

Il passaggio dal latte materno al latte formulato e l’introduzione nella dieta del lattante dei primi cibi solidi col divezzamento possono essere causa di stipsi.

In quanto le feci, più formate e a volte dure, vengono espulse con più difficoltà e possono causare dolore.

Distrazioni quali la scuola, il gioco, lo sport o un viaggio possono essere causa di stipsi, o perché il bambino non trova il tempo per andare in bagno, o perché non riesce a rilassarsi in un ambiente diverso dal bagno di casa sua.

Anche una educazione al vasino troppo impositiva o troppo precoce (prima dei 2 anni) può essere all’origine della stipsi.

Qualunque sia la causa che inibisce lo stimolo a defecare, il bambino impara a trattenere le feci. Le feci trattenute diventano sempre più dure per effetto del riassorbimento dell’acqua, rendendo l’evacuazione molto faticosa e dolorosa.

Il bambino collega l’atto della defecazione all’esperienza dolorosa e così si innesca il circolo vizioso stipsi-dolore-stipsi.

Cosa succede

Il riempimento del retto (ultimo tratto dell’intestino) provoca, inoltre, una distensione delle pareti con progressiva perdita di sensibilità e minor percezione dello stimolo a defecare.

Le anse intestinali a monte del tratto ostruito dalle feci si distendono, causando dolori addominali ricorrenti e lo svuotamento gastrico avviene con più lentezza, causando riduzione dell’appetito.

Il passaggio di feci dure e voluminose attraverso l’orifizio anale può provocare la comparsa di ragadi, lacerazioni del contorno anale, che provocano dolore e sanguinamento. Sangue rosso vivo che vernicia le feci o sporca la carta igienica.

Infine la perdita di sensibilità della parete intestinale provocata da fecalomi ritenuti può portare ad una incontinenza paradossa, cioè una perdita involontaria di feci da eccesso di riempimento (encopresi).

Quando queste feci emesse involontariamente sono liquide, si parla di “soiling” e questa situazione può trarre in inganno, perché simula una diarrea, mentre è la conseguenza di una stipsi cronica e come tale va trattata.

La stipsi funzionale può essere:

  • Stipsi con transito normale
  • Stipsi con transito rallentato
  • Stipsi da disordini della defecazione

Stipsi con transito normale

E’ la forma più frequente. Il tempo di transito delle feci lungo l’intestino è normale.  Spesso è caratterizzata da dolore, meteorismo, incompleta defecazione.  

Risponde molto bene ad accorgimenti dietetici e ai giusti lassativi. Solo in caso di mancata risposta sono
necessarie ulteriori indagini.

Stipsi con transito rallentato

Il tempo di transito delle feci è rallentato per una ridotta funzionalità dei muscoli intestinali.

Non ci sono sintomi di difficoltà o dolore alla defecazione.  Per riconoscere questa forma di stipsi va eseguito l’esame chiamato: tempo di transito intestinale con marcatori radiopachi.

Difficoltà alla defecazione

Normalmente le feci arrivano nell’ultima parte dell’intestino, chiamata retto.

Il retto sente le feci e si avviano il riflesso che permette la corretta evacuazione delle stesse.

In alcune persone il retto non “sente” la presenza delle feci. Che tendono quindi a rimanere lì. Determinando una ulteriore disidratazione e indurimento del materiale fecale.

Con necessità di produrre sforzi che possono provocare danni muscolari, erniazione della parete rettale e prolasso rettale. Si crea un circolo vizioso. Le feci ristagnano nel retto e il retto via via si ingrossa. Sono quindi necessari volumi ampi di feci per innescare lo stimolo.

Vi può essere quella che si chiama dissinergia pelvica. In questa condizione i muscoli che si dovrebbero contrarre nella giusta sequenza per permettere una normale evacuazione di feci non lo fanno. Tendono a contrarsi invece che a rilassarsi. Questo determina difficoltà alla defecazione e aumento delle pressioni con allargamento del retto.

Di solito la dissinergia pelvica può partire da alterazioni anatomiche a livello pelvico quali prolasso rettale o erniazione della parete rettale. Oppure essere il risultato del retto che non sente le feci come prima descritto.

Alterazioni del pavimento pelvico e dei meccanismi neuromuscolari responsabili dello svuotamento del retto sono riconoscibili con elevata frequenza specie nel sesso femminile. Talora successivamente a interventi pelvici o gravidanza.

Incontinenza fecale ed encopresi

La stipsi può determinare incontinenza fecale. Infatti nei soggetti stitici le feci si accumulano nel retto in modo importante.

Del materiale liquido o semiliquido può, in questo caso, fuoriuscire (piccole perdite che sporcano la biancheria o “soiling”) dallo sfintere girando attorno alle feci solide accumulate nel retto simulando una diarrea.

Il termine encopresi è utilizzato per descrivere la ripetuta evacuazione di feci in luoghi inappropriati e si riferisce alla perdita di feci normali.

Può essere dovuta al meccanismo descritto in precedenza di iperaccumulo di feci nel retto.

Oppure da disordini psicologici.

Diagnosi di stipsi

Come abbiamo visto di fronte a problemi di frequenza, dimensioni, consistenza delle feci e della modalità della defecazione il nostro pediatra o medico di fiducia esclude innanzitutto la presenza di sintomi di allarme.

Se questi dovessero essere presenti ci prescrive esami ematochimici e strumentali.

Quando al stipsi è chiaramente funzionale il primo approccio è la correzione dello stile di vita con l’aggiunta se necessario dei giusti lassativi.

La presenza di elementi di sospetto può necessitare la prescrizione di esami che mettono meglio in evidenza la natura della stipsi.

Esami che sono:

  • tempo di transito intestinale con marcatori radiopachi
  • manometria ano-rettale. Una valutazione funzionale del retto e degli sfinteri
  • test di espulsione del palloncino. Una valutazione della capacità di defecare un piccolo palloncino immesso nel retto
  • defecografia. Una valutazione fluoroscopica dei movimenti del pavimento pelvico e del retto
  • EMG elettromiografia. Lo studio della funzionalità dello sfintere anale esterno
  • colonscopia

Terapia della stipsi

In caso di stipsi secondaria va curata la malattia che causa la stipsi.

Se ci troviamo di fronte ad una stipsi funzionale va corretto in primo luogo lo stile di vita.

Il secondo passo è quello di correggere l’apporto di fibre e di liquidi. Quindi se necessario intraprendere una terapia con lassativi.

Correzione dello stile di vita

Quando il nostro medico ha escluso una malattia come causa della stipsi, dobbiamo rassicurarci.

Ci troviamo di fronte ad un sintomo, che se pure fastidioso non è una malattia.

Dobbiamo a questo punto attuare delle modifiche al nostro stile di vita.

Prima di tutto cerchiamo per quanto ci è possibile di incrementare la nostra attività fisica.

Ci sono poi accorgimenti da prendere per scaricarsi nel modo corretto:

  • assecondare sempre lo stimolo a defecare (non trattenere)
  • per quanto possibile cercare di creare una regolarità dell’alvo con un orario quotidiano regolare
  • dedicare il giusto tempo (15-20 minuti) all’atto della defecazione con calma
  • adottare una postura corretta, il water alla giusta altezza, un appoggio corretto dei piedi (vedi immagini)

Non avere fretta nell’imporre il vasino, ogni bambino ha il suo momento giusto, che si colloca in genere fra i 2 e i 4 anni, difficilmente prima.

Se il bambino perde le feci (soiling o encopresi), evitare rimproveri o commenti negativi, perché è una conseguenza dell’eccessivo riempimento del retto ed è del tutto involontaria.

Accorgimenti dietetici

In primo luogo l’alimentazione per la correzione della stipsi funzionale deve assicurare un adeguato apporto di fibre e liquidi.

Non un apporto maggiore ma adeguato.

Cioè circa 20-25 gr di fibra e 1500-2000 ml di acqua al giorno. Questo soprattutto per le persone anziane.

Le fibre alimentari sono dei componenti di origine vegetale resistenti agli enzimi digestivi. Per questo motivo si ritrovano poco o per nulla modificati nel colon. Esse aumentano direttamente il contenuto di acqua nelle feci essendo sostanze che la attirano.

Tra i vari componenti alimentari, le fibre sono quelle che intervengono più direttamente sul transito e la frequenza delle evacuazioni. Facilitando, mediante l’aumento del volume delle feci, i fenomeni meccanici della defecazione.

Spesso il consiglio dietetico consiste nella semplice normalizzazione di una alimentazione inappropriata.
L’obiettivo da perseguire non è quello di prescrivere un regime alimentare rigido. Ma fare acquisire alla persona, e a volte a tutta la famiglia, delle abitudini dietetiche corrette.

Queste prevederanno la riduzione del consumo di zuccheri semplici e di amidi (riso, patate e pasta). Un normale consumo di latticini e sostanze ad alto tenore di grassi e la regolare assunzione di alimenti ricchi in fibre (frutta fresca, vegetali verdi, pane integrale e cereali). Una buona idratazione.

La reimpostazione del regime alimentare è importante ma spesso non sortisce effetti risolutivi. Le modificazioni dietetiche dovrebbero essere supportate, nei casi di stipsi severa, da una dietista esperta, in grado di adattare lo schema alimentare ai gusti e alle abitudini di vita delle persone.

Interventi farmacologici

Se ci troviamo di fronte a un ingombro fecale, cioè a feci che si sono accumulate per diversi giorni, dobbiamo intervenire con clisteri di soluzione fisiologica 2 al giorno per 2 giorni, poi 1 per 3 giorni.

Nel contempo , sempre sotto prescrizione medica, possiamo iniziare una terapia con lassativi.

Va preferito il PEG o polietilenglicole.

E’ costituito da una miscela di polimeri che non vengono assorbiti ad azione osmotica. Cioè che richiamano l’acqua dalla parte dell’intestino.

Il dosaggio per ottenere una normale frequenza evacuativa varia da 17 a 34 g, cioè 1-2 buste al giorno. Meglio iniziare con basse dosi fino a stabilizzazione la defecazione. Una volta stabilita la dose efficace il trattamento può essere continuato anche per lungo tempo.

A differenza degli altri lassativi in cui bisogna aumentare la dose.

Altri lassativi che possono essere prescritti sono il lattitolo e il lattulosio.

Evitare il fai da te, evitare lassativi per “prevenire la stipsi”.

Esistono altri farmaci per la stipsi. Sono da riservare a casi estremamente particolari, sempre prescritti dal medico di fiducia magari in collaborazione con uno specialista.

In alcuni casi può essere utile la riabilitazione fisioterapica e le tecniche di biofeedback. In alcuni casi un supporto psichiatrico. La terapia chirurgica da limitare a casi selezionati e accuratamente valutati.

Cosa abbiamo imparato

La stipsi è un sintomo che può essere dovuto a molte cause. Può essere dovuto a malattie.

Infatti la prima cosa da escludere è questa. Cioè che la stipsi non sia causata da una malattia magari grave.

Per questo dobbiamo rivolgerci sempre al pediatra o al medico di fiducia, evitando il fai da te con i lassativi.

Una volta esclusa come causa una malattia, dobbiamo modificare le abitudini di vita, soprattutto alimentari. 

In seconda battuta utilizzare un lassativo adeguato. Sempre e solo prescritto dal nostro medico di fiducia.


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