Russare e apnee: spia di importanti problemi di salute

Il russamento se accompagnato ad apnee durante il sonno può essere causa di gravi conseguenze sulla salute.

Russamento e apnee spia di importanti problemi di salute

Non sono solo gli adulti ad avere questi problemi.  Il fenomeno è molto frequente anche tra i bambini e gli adolescenti.

Con conseguenze molto negative sulla loro salute. Soprattutto se i bambini sono piccoli. Con un’età compresa tra i due e i sei anni.

Solo recentemente si è compreso come il russamento  se associato alle apnee può provocare serie conseguenze immediate e soprattutto future per il bambino.

Questo succede quando il russamento è la spia della sindrome delle apnee ostruttive del sonno chiamata anche: OSAS, acronimo di Obstructive Sleep Apnea Syndrome.

Russamento

Il fenomeno del russare o russamento è definito come l’emissione, durante il sonno, di un suono più o meno fastidioso associato all’attività respiratoria.

Il rumore proviene in genere dal palato molle e dai tessuti della bocca, naso o gola, che vibrano sotto l’effetto del movimento d’aria.

Nella maggior parte degli studi 1/3 dei bambini di età compresa tra i 2-6 anni dichiara di russare occasionalmente. Il 10-14% di russare frequentemente.

Il 45% degli adulti sani russa di tanto in tanto, mentre il 25% russa abitualmente. In alcuni casi il suono non è particolarmente forte.

Il russamento non dovrebbe mai essere preso alla leggera. Soprattutto se cronico.

Le apnee del sonno

Spesso il russamento si associa alle apnee del sonno.

L’apnea nel sonno è una interruzioni della respirazione che dura più di 10 secondi circa.

La conseguenza è la diminuzione nel sangue dell’ossigeno e l’aumento dell’anidride carbonica.

Questo provoca un sovraccarico di lavoro per il cuore e per i polmoni.

Il numero e la durata delle apnee varia molto a seconda della causa che le determina. Si va da forme lievi a forme molto gravi con interruzioni del respiro molto frequenti e lunghe

La stragrande maggioranza delle apnee del sonno sono dovute a una ostruzione lungo le vie aeree. Che può essere a livello del naso o della gola.

Esistono anche condizioni, molto rare, in cui le apnee del sonno sono causate da una interruzione degli impulsi al respiro che arriva dal cervello.

In questo articolo parliamo solo delle più frequenti apnee ostruttive del sonno.

Nella sindrome delle apnee del sonno, il sonno del paziente è caratterizzato da frequenti risvegli chiamati arousal.

Durante le apnee la persona non riesce a respirare e possono comparire “rantoli e boccheggiamenti” (choking e gasping).

Il ciclo del sonno risulta alterato, quindi il paziente si sente poco riposato, nonostante trascorra un tempo sufficiente a letto.

Ne soffre il 4-5 % dei bambini e più di un milione e mezzo di italiani.

Le cause

Possono esserci cause ostruttive a livello del naso:

  • Deviazione del setto nasale
  • Ipertrofia dei turbinati (aumento dimensionale dei turbinati)
  • Varie forme di rinite (vasomotoria, farmacologica, eosinofila o allergica)
  • Polipi nasali

Cause rinofaringeenella maggior parte dei casi le apnee notturne dei bambini sono dovute all’ingrossamento di tonsille e adenoidi.

Vanno poi citata l’infiammazione, il muco e l’ingrossamento dei tessuti linfatici causate dalle numerose infezioni virali e batteriche ricorrenti. Molto frequenti nei bambini.

Vi può poi essere alla base dell’ostruzione delle anomalie nella disposizione dei denti.  

Oppure delle particolari caratteristiche fisiche, come un viso particolarmente allungato o una mandibola piccola e ristretta.

Anche alterazioni della struttura e conformazione del cranio possono concorrere in maniera determinante all’aggravamento della malattia.

Queste alterazioni sono presenti soprattutto in diverse anomalie genetiche come nella sindrome di Down.

Meno frequenti le cause faringee e laringee:

  • Ipertrofia della tonsilla palatina (aumento dimensionale)
  • Prolasso del palato molle e dell’ugola (allungamento, sfiancamento e indebolimento)
  • Prolasso della parete posteriore e laterale della faringe (ispessimento della mucosa nell’obesità)
  • Ipertrofia della tonsilla linguale (aumento dimensionale)
  • Macroglossia (aumento dimensionale della lingua)
  • Epiglottide ad omega (particolare forma dell’epiglottide)
  • Epiglottide malacica (debole)

Fattori di rischio

Tra i fattori di rischio devono essere menzionate la presenza di allergie. Queste favoriscono l’aumento delle secrezioni mucose e dell’infiammazione delle alte e basse vie aeree. Effetto analogo può avere il fumo passivo

Altro fattore di rischio è il sovrappeso e l’obesità.

Le persone in sovrappeso possono infatti avere un eccesso di tessuti molli a livello del collo, che provoca il restringimento delle vie aeree.

Anche il reflusso gastroesofageo può favorire l’insorgenza della sindrome delle apnee ostruttive del sonno.

La posizione in cui si dorme, come il dormire sulla schiena, può portare alcune bambini a russare.

Nell’adulto l’alcol è un potente rilassante muscolare e la sua ingestione di sera causerà il russamento. Un lieve rilassamento è normale durante le fasi di sonno profondo, però potrebbe diventare un problema se viene aggravato dall’alcol o dai farmaci che provocano sonnolenza. Come ansiolitici, sedativi, alcuni antidepressivi.

Il normale processo di invecchiamento porta al rilassamento dei muscoli della gola, con conseguente russamento.

I sintomi da non trascurare

Non vanno mai trascurati i sintomi che potrebbero segnalare la presenza accanto al russamento delle apnee durante il sonno:

  • tendenza a respirare con la bocca
  • il sonno agitato caratterizzato da frequenti cambi di posizione
  • frequenti risvegli notturni
  • enuresi notturna
  • pianti notturni senza causa apparente
  • pavor nocturnus, ossia crisi di terrore associate a incubi
  • stanchezza, sonnolenza diurna e colpi di sonno
  • o, al contrario,  iperagitazione, iperattività, aggressività diurne
  • ansietà o depressione
  • difficoltà scolastiche e problemi di concentrazione e memoria
  • mal di testa mattutino

Nell’adulto possono comparire anche:

  • vertigini
  • diminuzione degli impulsi sessuali fino all’impotenza
  • diminuzione del desiderio sessuale

L’effetto immediato è che si dorme meno profondamente, non si riposa a sufficienza, si può rimanere affaticato durante il giorno. Questo porta ad uno scarso rendimento scolastico.
Nell’adulto ne possono risentire il rendimento sul lavoro, la condotta di guida o l’uso dei macchinari.

Si stima che fino al 20% degli incidenti stradali siano causati dalla sonnolenza, che quindi può realmente mettere in pericolo di vita il soggetto.

Le complicanze

Se non trattata, la sindrome delle apnee ostruttive del sonno può portare a molti importanti problemi di problemi di salute.

Come abbiamo visto è caratterizzata da ipossia che favorisce la produzione di radicali liberi e stress ossidativo diffuso.

Inoltre la frammentazione del sonno  aumenta la produzione di citochine e provoca infiammazione diffusa.  Infatti l’OSAS può essere considerata una malattia infiammatoria di tutto il nostro organismo che inizia in età pediatrica.

La frammentazione del sonno aumenta l’insulino resistenza e la resistenza alla leptina. Questo favorisce alterazioni del metabolismo degli zuccheri e fame. L’effetto è una maggior facilità nell’accumulare grasso, quindi nello sviluppare obesità e diabete.

Vi può essere poi una ridotta produzione dell’ormone della crescita con ritardo nella crescita.

Gli effetti su cuore e polmoni non sono immediati ma lentamente portano all’ipertensione arteriosa e all’aterosclerosi precoce per il cuore. A livello polmonare si assiste ad un precoce aumento della pressione del polmone e ad un affaticamento del cuore.

Complicanze a livello del sistema nervoso centrale

I bambini con sindrome delle apnee ostruttive del sonno devono essere considerati a rischio di sviluppare alterazioni del comportamento oltre a gravi problemi scolastici.

Sono più a rischio di sviluppare depressione e problemi di ansia.

Un recente studio dell’università di Chicago  ha coinvolto bambini di età compresa fra i 7 e gli 11 anni che soffrivano di apnee nel sonno. Tutti sono stati sottoposti a una scansione con risonanza magnetica cerebrale e invitati a effettuare una serie di test cognitivi.

Gli scopi erano due: capire come fosse fatto e come funzionasse il loro cervello e verificare le loro capacità intellettive. Per meglio chiarire la situazione, gli autori hanno anche messo a confronto i risultati di queste indagini con quelli delle stesse indagini effettuate su un gruppo di bambini che non avevano problemi di apnee.

Dall’analisi di tutti i dati raccolti è emerso che il cervello dei bambini che soffrivano di apnee del sonno presentava differenze significative rispetto a quello dei coetanei con sonno regolare. In particolare, nel gruppo di soggetti con apnee si è osservata una riduzione significativa del volume della materia grigia.

Che ha il compito di elaborare le informazioni a livello cerebrale. Le immagini delle alterazioni alla risonanza sono molto importanti. Vi è una chiara evidenza di danno neuronale diffuso rispetto alla popolazione generale.

Considerato che i bambini non erano mai stati sottoposti a scansione cerebrale prima di allora, non è stato possibile identificare il momento esatto della comparsa dell’alterazione. In relazione alle conoscenze attuali, però, è del tutto plausibile pensare che le apnee possano aver contribuito all’alterazione dello sviluppo cerebrale.

Del resto, comportano una riduzione dell’ossigenazione del cervello. Il problema è maggiore se i bambini hanno un quoziente intellettivo nella media. In questo caso, infatti, il calo indotto da un’apnea non trattata potrebbe incidere in maniera importante.

Complicanze nell’adulto

La sindrome delle apnee ostruttive nell’adulto mette le persone più a rischio di sviluppare attacchi ischemici transitori (TIA) e ictus cerebrali.

Aritmie (alterazioni del ritmo, talvolta sino all’arresto). Questo fatto potrebbe spiegare perché tanti incidenti cardiaci (edema polmonare, tachicardia, infarto) si verificano di notte.

Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e impotenza (erezione difficoltosa ed eiaculazione precoce).

Diagnosi

La prima cosa che va accertata è capire se dietro al russamento semplice vi sono le apnee ostruttive del sonno.

Dobbiamo rivolgerci al pediatra di fiducia non appena ci troviamo di fronte ai sintomi citati in precedenza. Durante la visita pediatrica di routine dovrebbero sempre essere indagate le abitudini del sonno e l’eventuale presenza di russamento notturno, sforzi respiratori o pause respiratorie.

Il russamento e il respiro orale sono i sintomi maggiori più indicativi di OSAS.

L’esame fisico deve prendere in considerazione la presenza di ipertrofia adenotonsillare, la pervietà nasale.

Disformismi craniofacciali o anomalie dell’oro-rinofaringe, deficit dell’accrescimento staturo-ponderale, obesità.

In accordo con il pediatra di fiducia la prima valutazione da fare è presso lo specialista in otorinolaringoiatria.

L’otorinolaringoiatra esegue una esplorazione delle alte vie aeree (naso e gola) mediante endoscopia a fibre ottiche. Per valutare la presenza e la sede di ostacoli al normale passaggio dell’aria.

Compilazione di un questionario per evidenziare la sonnolenza diurna (scala di Epworth).

Un’indagine importante, specifica e preliminare ad ogni altro accertamento per lo studio del russamento è la polisonnografia.

L’esame consiste nella registrazione continua (simile a quella dell’holter elettrocardiografico o pressorio), durante il sonno del paziente, di diversi parametri.

Il flusso respiratorio nasale, il livello di saturazione dell’ossigeno del sangue, l’ECG, i movimenti respiratori toracici e addominali e l’intensità dei suoni emessi.

I dati registrati su una piccola scheda magnetica saranno poi riversati su un computer, analizzati in dettaglio e refertati.

La registrazione polisonnografica dura tra le 6 e le 7 ore. E’ possibile la registrazione anche al domicilio del bambino.

In base ai dati ottenuti lo specialista otorinolaringoiatra di volta in volta potrà chiedere la collaborazione di tutta una serie di specialisti nell’ambito di un approccio che deve essere sempre multidisciplinare.

Potrebbe essere necessaria una visita cardiologica con ECG. Una visita pneumologica con spirometria. Una visita neurologica con EEG. Test allergologici, una visita endocrinologica e dietologica. Una visita dal chirurgo maxillo facciale. Una visita dal chirurgo bariatrico per l’obesità.

Consigli per il russamento semplice

Per i bambini che presentano solo russamento o poche ape e brevi apnee si possono provare a seguire dei consigli in accordo con il proprio pediatra o medico di fiducia:

  • perdere il peso in eccesso con una attività fisica ed una dieta corretta
  • praticare esercizio fisico regolarmente permette anche di mantenere forti e in salute i muscoli del collo e della testa
  • evitare antistaminici prima di coricarsi
  • stabilire orari di sonno regolari
  • dormire su un fianco, l’importante è non dormire supini per evitare un eccessivo rilassamento dei tessuti molli della bocca e della gola
  • umidificare la stanza da letto con idonei umidificatori, l’aria troppo secca può provocare ostruzione respiratoria nasale, costringendo il paziente ad una respirazione orale
  • si può tentare di utilizzare gli appositi cerotti che si usano anche nello sport per migliorare il rendimento fisico degli atleti attraverso una migliore respirazione nasale
  • smettere di fumare
  • alzare il materasso sotto la testa di una decina di centimetri o usare un cuscino più alto

Terapia

Il primo approccio terapeutico può essere l’uso di spray nasali decongestionanti o a base di cortisone, che hanno una azione esclusivamente sul naso. Antistaminici nel caso di patologia allergica e poliposi nasale.

Nella maggior parte dei casi si procede con l’asportazione chirurgica di tonsille e adenoidi, che però può non risolve il problema.

Nei casi in cui sono indicati si utilizzano dispositivi odontoiatrici al fine di correggere le anomalie coinvolte nel fenomeno.

Nei casi più gravi si procede con la cosiddetta terapia ventilatoria che prevede l’applicazione durante la notte di una maschera che ossigena il bambino nel momento in cui smette temporaneamente di respirare.

Terapia con CPAP

Nei casi in cui la polisonnografia indica un numero di apnee importante con ipossigenazione va usata la maschera della CPAP (Continue Positive Air Pressure). Cioè la maschera a pressione positiva o CPAP.

Questa consente l’insufflazione continua di aria sotto pressione per via nasale durante la notte. E’ attualmente il trattamento non chirurgico più efficace per far cessare gli episodi di apnea.

Terapia con protesi

La terapia protesica (oral device – oral appliance) si basa sull’utilizzo durante la notte di apparecchi ortodontici portatili simili al bite per il bruxismo.

Questi distanziano la mandibola e quindi la base della lingua dalla parete posteriore della faringe ampliando di molto lo spazio respiratorio.

Possono essere usati da soli o in abbinamento alla chirurgia e alla CPAP.

Terapia chirurgica

Gli interventi chirurgici hanno lo scopo di migliorare la ventilazione nasale e di correggere in modo specifico le alterazioni anatomiche connesse al russamento. Sono riservati ai casi più gravi dall’adolescenza in avanti.

La settoplastica consiste nel riposizionamento di un setto nasale deviato al fine di ristabilire la pervietà nasale.

L’ intervento sul setto viene spesso associato agli interventi sui turbinati. Turbinectomia o decongestione chirurgica dei turbinati troppo congestionati e aumentati di volume. Come può avviene nelle riniti allergiche o vasomotorie.

Oggi questi interventi possono spesso avvalersi dell’uso del laser e di altre tecniche mininvasive ed essere effettuati in ambulatorio, in anestesia locale.

Vi è poi la terapia chirurgica mininvasiva del palato molle, dell’ugola e della base lingua.

Sono nuove procedure eseguite in anestesia locale che hanno lo scopo di ottenere un “indurimento” o una retrazione del palato molle. Con conseguente riduzione o scomparsa dei rumori e delle vibrazioni del russamento.

Sono procedure da riservare ai casi più semplici di russamento cronico o di sindrome delle apnee notturne lieve.

Nei casi più gravi si deve ricorre a tecniche chirurgiche più impegnative. I rischi della sindrome però consigliano di metterli in atto quando necessari.

Cosa abbiamo imparato

Il russamento è molto frequente anche in età pediatrica oltre che negli adulti.

Non è semplicemente un problema fastidioso può essere la spia della presenza di apnee ostruttive del sonno.

Le apnee sono interruzioni della respirazione durante il sonno. Queste rendono il sonno molto poco riposante. Inoltre determinano una ridotta ossigenazione del sangue durante la notte obbligando il cuore a lavorare di più. Possono determinare o partecipare a peggiorare numerose malattie.

Le cause del russamento e della sindrome delle apnee notturne possono essere molto diverse.

Il consiglio è quello di non sottovalutare il russamento soprattutto se cronico. Parlatene con il vostro pediatra o medico di fiducia. In accordo con lui, se necessario, una visita dallo specialista otorinolaringoiatra potrebbe essere necessaria.

Solo così i nostri bambini possono tornare ad avere sonni rilassanti e non dannosi per la loro salute.


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